Αντιμετώπιση ασθενών με Κακοήθη νοσήματα Κεφαλής και Τραχήλου στην εποχή του COVID-19

Δρύλλη Αικατερίνη, Κυροδήμος Ευθύμιος

Αθήνα, 1 Ιουνίου 2020

Περιεχόμενα

1. Εισαγωγή……………………………………………………………………………..σ. 2
2. Γενικές οδηγίες για το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό και τον ασθενή

εκτός και εντός νοσοκομείου…………………………………………..…………….σ. 3

και Τραχήλου………………………………………………………………………….σ. 5

• Βιβλιογραφία…………………………………………………………………………σ.11

 1. Εισαγωγή

Ο ιός SARS-CoV-2, γνωστός ως COVID-19 ή νέος κορωνοϊός, εμφανίστηκε το Νοέμβριο του 2019 στη Γιουχάν της Κίνας και έκτοτε επεκτάθηκε σε ολόκληρο τον κόσμο. Στις 11 Μαρτίου του 2020, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ανακοίνωσε κατάσταση πανδημίας για τον COVID-19 στην παγκόσμια κοινότητα, με ανάγκη άμεσης και επείγουσας διαχείρισης και αντιμετώπισής του.

Ο νέος κορωνοϊός κλινικά εκδηλώνεται, συνήθως στα αρχικά στάδια της νόσου, με ήπια συμπτωματολογία λοίμωξης αναπνευστικού συστήματος όπως βήχα, πυρετό και δύσπνοια. Ωστόσο, μπορεί ταχύτατα να επιδεινωθεί, εντός 7-12 ημέρες, και ο ασθενής να νοσηλευτεί σε νοσοκομείο έως και σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ). Η μετάδοσή του πραγματοποιείται από αερομεταφερόμενα σταγονίδια (βήχας, φτέρνισμα, ομιλία), άμεσα ή έμμεσα, τόσο από συμπτωματικούς όσο και από ασυμπτωματικούς ασθενείς του ιού.

Σύμφωνα με τα υπάρχοντα επιστημονικά δεδομένα, άτομα ηλικιωμένα (>70έτη), οποιασδήποτε ηλικίας ανοσοκατεσταλμένα (μεταμόσχευση μυελού των οστών ή οργάνων, λήψη χημειο/ανοσο/ακτινο θεραπευτικών σχημάτων, κορτικοστεροειδών, λοίμωξη HIV) ή υπέρβαρα (Δείκτης Μάζας Σώματος> 40kgr/m²) ή με χρόνια υποκείμενα νοσήματα (σακχαρώδης διαβήτης, καρδιαγγειακά, πνευμονολογικά ή νευρολογικά νοσήματα, νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια, αιματολογικά νοσήματα, κακοήθειες) ή ιστορικό καπνίσματος ανήκουν σε ομάδα υψηλού κινδύνου για εμφάνιση σοβαρής νόσου και επιπλοκών.

Οι ασθενείς με κακοήθη νοσήματα Κεφαλής και Τραχήλου, συγκαταλέγονται στην ανωτέρω ευπαθή ομάδα ατόμων, που θα επισκεφθούν νοσοκομειακές δομές, με πιθανότητα κινδύνου για έκθεση στον ιό, προκειμένου να λάβουν την κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση, που μπορεί να οδηγήσει σε πιο σοβαρές επιπλοκές από COVID-19. Η διαχείρισή τους θα πρέπει να γίνεται σε εξατομικευμένη βάση, με στόχο την επιτυχή θεραπεία και την ταυτόχρονη αποφυγή του κινδύνου έκθεσης και εμφάνισης σοβαρής νόσου ή και επιπλοκών από τον ιό.

Επομένως, αξιολογείται ως αναγκαία η σύσταση κατευθυντήριων οδηγιών για τη διαχείριση των ασθενών με κακοήθη νοσήματα Κεφαλής και Τραχήλου λαμβάνοντας υπόψη τα εθνικά και παγκόσμια επιδημιολογικά δεδομένα της λοίμωξης COVID-19 καθώς και τις συστάσεις του Εθνικού Οργανισμού Δημόσιας Υγείας (ΕΟΔΥ), του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (WHO), της Ένωσης Ογκολόγων Παθολόγων Ελλάδος (ΕΟΠΕ), της Πανελλήνιας Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογίας, Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου, της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Κεφαλής και Τραχήλου (EHNS), της Αμερικανικής Εταιρείας Κεφαλής και Τραχήλου (AHNS),  της Καναδικής Εταιρείας Χειρουργικής Ογκολογίας Κεφαλής και Τραχήλου (CAHNSO), της Γαλλικής Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογίας, Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου (SFORL) και της Εταιρείας Χειρουργικής Ωτός, Ρινός και Τραχήλου του Ηνωμένου Βασιλείου (ENT UK).

2. Γενικές οδηγίες για το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό και τον ασθενή εκτός και εντός νοσοκομείου

   Το άτομο που αποτελεί ύποπτο κρούσμα για λοίμωξη COVID-19 εμφανίζει γενικά συμπτώματα λοίμωξης αναπνευστικού συστήματος (80%) με κακουχία / καταβολή, πυρετό, ξηρό βήχα, μυαλγίες, φαρυγγαλγία/πονόλαιμο/αίσθημα ξηρότητας, ρινική συμφόρηση ή καταρροή και κεφαλαλγία, ωστόσο μπορεί να παρουσιάζει συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα (~50%) όπως έμετο, διάρροια, κοιλιακό άλγος αλλά και απώλεια γεύσης ή όσφρησης (20-60%).

   Το άτομο που αποτελεί επιβεβαιωμένο κρούσμα για λοίμωξη COVID-19 παρουσιάζει θετική εξέταση για SARS-COV-2 είτε είναι συμπτωματικό είτε είναι ασυμπτωματικό. 

• Εκτός νοσοκομείου:

1. Ο ασθενής θα πρέπει να είναι ενήμερος για τα συμπτώματα της λοίμωξης από τον ιό και να εφαρμόζει τις συνθήκες ατομικής και κοινωνικής υγιεινής, όπως πλύσιμο χεριών με νερό και σαπούνι ή χρήση αντισηπτικού υγρού, αποφυγή επαφής των χεριών με το πρόσωπο, χρήση μάσκας (κοινή ή χειρουργική) που θα καλύπτει το στόμα και την μύτη, τήρηση κοινωνικών αποστάσεων, αποφυγή παρουσίας σε χώρους συνωστισμού και επαφής με άλλους ασθενείς.
2. Το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό, κατά την παρουσία του στην κοινότητα, οφείλει να εφαρμόζει τις συνθήκες ατομικής και κοινωνικής υγιεινής.
3. Ο θεράπων ιατρός οφείλει να ενημερώσει τον ασθενή για το πρωτόκολλο που πρέπει να ακολουθήσει στην περίπτωση που εμφανίσει ύποπτα συμπτώματα, με σκοπό την ασφάλεια του ιδίου και του κοινωνικού συνόλου.
4. Σε περίπτωση συμπτωμάτων, ο ασθενής πρώτα συμβουλεύεται το θεράποντα ιατρό του και δεν προσέρχεται απευθείας στο νοσοκομείο.
5. Σε περίπτωση επαφής του ασθενή με άτομο που νόσησε από τον ιό, τις προηγούμενες 2-3 εβδομάδες, κρίνεται απαραίτητη η ενημέρωση του θεράποντα ιατρού προκειμένου να λάβει τις απαραίτητες οδηγίες.
6. Σε περίπτωση προγραμματισμένης ιατρικής επίσκεψης, που δεν μπορεί να ακυρωθεί ή να αναβληθεί, προηγείται τηλεφωνική επικοινωνία του θεράποντα ιατρού με τον ασθενή ώστε να διερευνηθεί το ενδεχόμενο ύπαρξης συμπτωμάτων σχετιζόμενων με λοίμωξη από τον ιό και αποφασίζεται εκ νέου η αναγκαιότητα και ο χρόνος της επίσκεψης, αφού δοθούν οι κατάλληλες οδηγίες.
7. Σε περίπτωση προγραμματισμένης ιατρικής επίσκεψης, που μπορεί να ακυρωθεί ή να αναβληθεί, δίνονται οδηγίες από τον θεράποντα ιατρό στον ασθενή μέσω τηλεφώνου ή ηλεκτρονικού ταχυδρομείου.
8. Συστήνεται η εγγραφή του ασθενούς στο σύστημα της άυλης συνταγογράφησης.

• Εντός νοσοκομείου:

1. Ο ασθενής θα πρέπει να λαμβάνει τα απαραίτητα μέτρα ατομικής και κοινωνικής προφύλαξης και υγιεινής, όπως χρήση μάσκας (κοινή ή χειρουργική) και αντισηπτικών για τα χέρια και απόσταση τουλάχιστον 1.5-2 μέτρα, εφόσον είναι εφικτό, από άλλους ασθενείς.
2. Το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό οφείλει να ανιχνεύει τα ύποπτα συμπτώματα της λοίμωξης από τον ιό (τυποποιημένο ερωτηματολόγιο για λοίμωξη COVID-19 και θερμομέτρηση του ασθενούς), να λαμβάνει μέτρα για την απομόνωση τυχόν υπόπτων κρουσμάτων και να εφαρμόζει μέτρα ατομικής προφύλαξης και υγιεινής με τη χρήση των απαραίτητων ατομικών  προστατευτικών μέσων.
3. Συστήνεται η εκ περιτροπής παρουσία στο χώρο εργασίας του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού λαμβάνοντας υπόψη και το χρόνο επώασης του ιού.
4. Στην περίπτωση ανίχνευσης θετικού κρούσματος στον ιό, θα πρέπει να πραγματοποιείται απολύμανση του χώρου (εξωτερικά ιατρεία, κλινική νοσηλείας) και να επαναλειτουργεί, αφού το κρούσμα έχει απομονωθεί και όλες οι πιθανές επαφές βρίσκονται σε παρακολούθηση ή/και καραντίνα σύμφωνα με τις οδηγίες του ΕΟΔΥ.
5. Σε περίπτωση λοίμωξης από τον ιό επιβαρύνεται ο ήδη αυξημένος κίνδυνος για θρομβώσεις, που εμφανίζει ο ασθενής με κακοήθεια. Συνεπώς, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο εξατομικευμένος κίνδυνος θρόμβωσης προκειμένου ο ασθενής να λαμβάνει κατάλληλη προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή.
6. Συστήνεται η αποφυγή χορήγησης μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων.
7. Το επισκεπτήριο δεν επιτρέπεται κατά τη νοσηλεία του ασθενούς, με εξαίρεση την είσοδο ενός συνοδού σε περίπτωση φυσικής αδυναμίας του ασθενούς.
8. Αυτοματοποιείται η διαδικασία του εισιτηρίου και του εξιτηρίου του ασθενούς στο νοσοκομείο.

3. Οδηγίες για τη διαχείριση ασθενών με Κακοήθη νοσήματα Κεφαλής και Τραχήλου

   Σύμφωνα με τα βιβλιογραφικά δεδομένα οι ασθενείς με κακοήθεια, όπως τα κακοήθη νοσήματα Κεφαλής και Τραχήλου, εμφανίζουν μεγαλύτερο κίνδυνο, σε σχέση με το γενικό πληθυσμό:

1. για να νοσήσουν από λοίμωξη COVID-19,
2. για να νοσηλευτούν υπό μηχανική υποστήριξη σε ΜΕΘ, σε σύντομο χρονικό διάστημα από την έναρξη της λοίμωξης (~13 ημέρες),
3. για να εμφανίσουν σοβαρές αναπνευστικές επιπλοκές (τελικού σταδίου αναπνευστική ανεπάρκεια) και πιθανότατα να καταλήξουν, ειδικότερα εάν έχουν υποβληθεί σε χημειοθεραπευτικό σχήμα (ΧΜΘ) ή χειρουργική επέμβαση τις προηγούμενες 30 ημέρες, ενώ ο κίνδυνος τετραπλασιάζεται για τους ασθενείς που βρίσκονται στο τελικό στάδιο του κακοήθους νοσήματος είτε έχουν λάβει ΧΜΘ, ακτινοθεραπεία ή και ανοσοθεραπεία τις τελευταίες 14 ημέρες.

      Τα ανωτέρω εξαρτώνται άμεσα από την ηλικία του ασθενούς, τις συννοσηρότητες, το τύπο του κακοήθους νοσήματος, το είδος της λαμβανόμενης θεραπευτικής αγωγής και το κίνδυνο ανοσοανεπάρκειας και επομένως συστήνεται η διαχείριση κάθε ασθενούς σε εξατομικευμένη βάση συμπεριλαμβάνοντας και κάποιες άλλες παραμέτρους όπως τη νοσηρότητα από COVID-19 στο νοσοκομείο νοσηλείας του και την ύπαρξη καραντίνας στην περιοχή διαμονής του.

      Η διαχείριση ασθενών με Κακοήθη νοσήματα Κεφαλής και Τραχήλου περιλαμβάνει την ιδιαιτερότητα της διενέργειας κλινικών και χειρουργικών διαδικασιών, που σχετίζονται άμεσα με την παραγωγή και έκθεση σε αερόλυμα, και επομένως επαυξάνεται ο κίνδυνος μολυσματικότητας από τη λοίμωξη COVID-19 σε περίπτωση συμπτωματικού ή και ασυμπτωματικού ασθενή του ιού.

Οπότε, όπου είναι εφικτό, θα πρέπει να προηγείται εξέταση για SARS-COV-2 σε συμπτωματικό ή ασυμπτωματικό ασθενή και, εάν είναι δυνατό, να πραγματοποιείται η διαδικασία μετά το πέρας της λοίμωξης σε θετικό κρούσμα στον ιό.

  Επιπρόσθετα, προτείνεται:

1. η συγκρότηση ομάδας ιατρονοσηλευτικού προσωπικού, με συμμετοχή μόνο εκείνων που κρίνονται απαραίτητοι για τη διεξαγωγή των αιτούμενων κλινικών και χειρουργικών διαδικασιών,
2. η χρήση κατάλληλου ατομικού προστατευτικού εξοπλισμού από το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό, που έχει λάβει την κατάλληλη εκπαίδευση τοποθέτησης και αφαίρεσης του εξοπλισμού:

• στα εξωτερικά ιατρεία και την κλινική: πλύσιμο χεριών και εφαρμογή αντισηπτικού υγρού, κάλυψη τριχωτού κεφαλής, τοποθέτηση αδιάβροχης ποδιάς και μπλούζας, μάσκας N95/FFP3 και έλεγχος ορθής εφαρμογής της, προστατευτικό οφθαλμών, 2 ζεύγη χειρουργικών γαντιών και, ενδιάμεσα των ανωτέρω σταδίων, χρήση αντισηπτικού υγρού,
• στη χειρουργική αίθουσα: πλύσιμο χεριών και εφαρμογή αντισηπτικού υγρού, κάλυψη του τριχωτού της κεφαλής, τοποθέτηση αδιάβροχης χειρουργικής ποδιάς και μπλούζας, μάσκας FFP3 και έλεγχος ορθής εφαρμογής της, προστατευτικό οφθαλμών και προσώπου (χειρουργική μάσκα με ενσωματωμένο πλαστικό προστατευτικό προσώπου ή fullface ασπίδα προστασίας), 2 ζεύγη χειρουργικών γαντιών,
• επιπρόσθετα συστήνεται επιμελές πλύσιμο των χεριών πριν και μετά από κάθε διαδικασία με νερό και σαπούνι ή αντισηπτικό υγρό, χρήση απλής χειρουργικής μάσκας και γαντιών κατά την παραμονή στο χώρο του νοσοκομείου, αποφυγή επαφής ή και επανατοποθέτησης της μάσκας με τα χέρια καθώς και χρήσης της ίδιας μάσκας Ν95/FFP3 για άνω από 8 ώρες,

3. η διενέργεια των κλινικών και χειρουργικών διαδικασιών σε, όσο το δυνατόν, συντομότερο χρονικό διάστημα και σε καλά αεριζόμενο χώρο με αποφυγή χρήσης κλειστού κυκλώματος ανακύκλωσης αέρα.

    Αξιολογούνται ως υψηλής επικινδυνότητας διεργασίες:

• εκείνες που σχετίζονται με τις ανατομικές περιοχές της ρινός, των παραρρινίων κοιλοτήτων και της βάσης του κρανίου, της στοματικής κοιλότητας, του οροφάρυγγα, του λάρυγγα, του υποφάρυγγα και του τραχήλου
• και περιλαμβάνουν την κλινική εξέταση, τη διαγνωστική παρέμβαση (ενδοσκόπηση, βιοψία, λήψη ή αναρρόφηση μικροβιακού υλικού), τη χειρουργική προσπέλαση καθώς και παρεμβάσεις που σχετίζονται με τραχειοοισοφαγικά προθέματα ή τραχειοσωλήνα,
• ενώ απαιτείται χρήση ατομικού προστατευτικού εξοπλισμού.

    Η διαχείριση των ασθενών με κακοήθη νοσήματα Κεφαλής και Τραχήλου περιλαμβάνει τα ακόλουθα:

1. Επίσκεψη σε τακτικά εξωτερικά ιατρεία:

• Τηλεφωνική ή τηλεϊατρική μέθοδος επικοινωνίας με τον θεράποντα ιατρό για εκτίμηση περιπτώσεων με κίνδυνο κακοήθειας και προγραμματισμό της ιατρικής επίσκεψης του ασθενούς στα τακτικά εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου, εφόσον κρίνεται επείγουσα και απαραίτητη.
• Εξατομικευμένη διαχείριση του ασθενούς, με στόχο τη βέλτιστη κατάσταση της υγείας του, με προτεραιότητα σε περιπτώσεις:
• επείγουσες,
• υψηλού κινδύνου για σοβαρές επιπλοκές από λοίμωξη COVID-19 (ηλικία>70 έτη, συννοσηρότητες) με υψηλό κίνδυνο για κακοήθεια.

• Κλινική εξέταση και Διαγνωστικές διεργασίες:

• Τυποποιημένο ερωτηματολόγιο για λοίμωξη COVID-19 και θερμομέτρηση του ασθενούς.
• Η ρινοφαρυγγοσκόπηση, η ενδοσκόπηση ρινός και λάρυγγα με εύκαμπτο ή άκαμπτο ενδοσκόπιο, αποτελούν διαδικασίες που σχετίζονται άμεσα με την παραγωγή και έκθεση σε αερόλυμα.
• Η διαγνωστική ενδοσκόπηση της ανώτερης αναπνευστικής οδού θα πρέπει να πραγματοποιείται σε ασθενή μόνο όταν κρίνεται αναγκαία και επείγουσα. Επισημαίνεται, όπου είναι εφικτό, η χρήση της βίντεο-ενδοσκόπησης με εύκαμπτο ενδοσκόπιο προκειμένου να αποφεύγεται η άμεση έκθεση/επαφή με ανατομικές περιοχής υψηλής μολυσματικότητας. Επίσης, προτείνεται η εφαρμογή κομπρέσας εμποτισμένης με τοπικό αναισθητικό, στις περιπτώσεις που κρίνεται απαραίτητη, και η αποφυγή της χρήσης αναισθητικού αεροδιαλύματος ή αποσυμφορητικού.  
• Σε ασθενή COVID αρνητικό ή με άγνωστη κατάσταση λοίμωξης ή ασυμπτωματικό για τον ιό θα πρέπει να πραγματοποιείται μια προσπάθεια εξέτασης από τον ιατρό και να χρησιμοποιείται η βίντεο-ενδοσκόπηση.
• Σε ασθενή COVID θετικό ή συμπτωματικό για τον ιό θα πρέπει να πραγματοποιείται εξέταση σε θάλαμο αρνητικής πίεσης από τον ιατρό. Απαιτείται χρήση του ενδεδειγμένου ατομικού προστατευτικού εξοπλισμού (μάσκα χειρουργική ή υψηλής αναπνευστικής προστασίας FFP3/Ν95/ΚΝ95, ρόμπα αδιάβροχη, γάντια, προστασία οφθαλμών με γυαλιά ή ασπίδα προσώπου) για την είσοδο σε θάλαμο αρνητικής πίεσης και τη διαχείριση ασθενή COVID θετικό ή συμπτωματικό για τον ιό.
• Ο απεικονιστικός έλεγχος θα πρέπει να γίνεται μόνο σε περιπτώσεις υψηλού κινδύνου για κακοήθεια.
• Η διαγνωστική επεμβατική βιοψία θα πρέπει να πραγματοποιείται σε επείγουσες περιπτώσεις υψηλού κινδύνου για κακοήθεια μετά από εξατομικευμένη αξιολόγηση του ασθενούς. Θα πρέπει να προηγείται εξέταση για SARS-COV-2 σε συμπτωματικό ή ασυμπτωματικό ασθενή.
• Σε ασθενή COVID θετικό: αναβολή της διαγνωστικής επεμβατικής βιοψίας, εφόσον δεν είναι επείγουσα, και προγραμματισμός της διεξαγωγής της όταν ο ασθενής είναι αρνητικός για λοίμωξη από τον ιό.
• Σε ασθενή COVID αρνητικό: διεξαγωγή της διαγνωστικής επεμβατικής βιοψίας, εφόσον είναι επείγουσα.

• Επιπλέον εκτιμήσεις από την διεπιστημονική ομάδα διαχείρισης του ασθενούς (λογοθεραπευτές, οδοντιάτρους, φυσικοθεραπευτές) προτείνεται να αποφεύγονται εφ’ όσον δεν είναι απολύτως απαραίτητες.
• Τα ογκολογικά συμβούλια συνιστάται να συνεχίσουν να πραγματοποιούνται στην ίδια συχνότητα με έναν συμμετέχοντα από την κάθε ειδικότητα και, όπου είναι εφικτό, με δυνατότητα διεξαγωγής τους με τηλεϊατρική μέθοδο.

3) Χειρουργική αντιμετώπιση:

• Ένδειξη, μετά από εξατομικευμένη αξιολόγηση του ασθενούς, σε υψηλού κινδύνου περιπτώσεις (υψηλή πιθανότητα ταχείας εξέλιξης κακοήθειας ή κατάληξης από την κακοήθεια).
• Θα πρέπει να προηγείται εξέταση για SARS-COV-2 σε συμπτωματικό ή ασυμπτωματικό ασθενή.
• o   Σε ασθενή COVID θετικό: αναβολή χειρουργείου, εφόσον δεν είναι επείγον, και προγραμματισμός της διεξαγωγής του χειρουργείου όταν ο ασθενής είναι αρνητικός για λοίμωξη από τον ιό.

• Συστήνεται η αναβολή της χειρουργικής επέμβασης, εφόσον δεν είναι επείγουσα, σε ασθενή που πιθανό να χρειαστεί μετεγχειρητική νοσηλεία και παρακολούθηση σε ΜΕΘ.
• Επισημαίνεται ότι ο χειρουργικός χρόνος πρέπει να είναι ο ελάχιστος δυνατός και επομένως να επιστρατεύονται οι πιο έμπειροι χειρουργοί και να προτιμώνται μισχωτοί από ελεύθερους κρημνούς.
• Το προσωπικό στην αίθουσα να περιορίζεται στο απολύτως απαραίτητο.
• Όλοι πρέπει να φέρουν πλήρη προστατευτικό εξοπλισμό, όπως έχει περιγραφεί, μάσκες με φίλτρα PARP ή διαφορετικά ασπίδες προσώπου, μάσκα FFP3 και απλή χειρουργική μάσκα πάνω από αυτήν.
• Ιδανικά οι επεμβάσεις πρέπει να πραγματοποιούνται σε χειρουργική αίθουσα με αρνητική πίεση.

• Αποφυγή καθυστέρησης χειρουργικής αντιμετώπισης (>4 εβδομάδες), με στόχο το βέλτιστο για τον ασθενή, για τις ακόλουθες κακοήθειες:
• στοματικής κοιλότητας, οροφάρυγγα, λάρυγγα, υποφάρυγγα,
• καρκίνος με πιεστικά φαινόμενα στον αεραγωγό,
• θηλωματώδης καρκίνος θυρεοειδούς αδένα με πιεστικά φαινόμενα στον αεραγωγό, ταχέως εξελισσόμενος,
• υψηλού βαθμού κακοήθειας ή εξελισσόμενος καρκίνος σιελογόνων αδένων,
• σταδίου T3/T4 μελάνωμα,
• ταχέως εξελισσόμενος βλεννογονικός καρκίνος εκ πλακωδών κυττάρων με τοπική νόσο,
• θεραπεία διάσωσης για υποτροπή ή εμμένουσα κακοήθεια,
• υψηλού βαθμού κακοήθειας καρκίνος ρινός και παραρρινίων κοιλοτήτων που δεν επιδέχεται μη χειρουργική αντιμετώπιση.

• Τραχειοστομία: θα πρέπει να προηγείται εξέταση για SARS-COV-2 σε συμπτωματικό ή ασυμπτωματικό ασθενή, τουλάχιστον 48 ώρες πριν την διενέργεια τραχειοστομίας, να ακολουθείται αυστηρό πρωτόκολλο διεξαγωγής τραχειοστομίας και να πραγματοποιείται μόνο σε περιπτώσεις όπου δεν μπορεί να παραταθεί η διασωλήνωση του ασθενούς για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο από 14 ημέρες ή απουσιάζουν αίτια αντιστρεπτής απόφραξης. Εφόσον πληρούνται οι ανωτέρω προϋποθέσεις συστήνεται:
• Σε ασθενή COVID θετικό: αναβολή της διεξαγωγής της τραχειοστομίας, εφόσον είναι δυνατόν, και προγραμματισμός για τη διενέργειά της μετά την 21^η ημέρα από τη έναρξη των συμπτωμάτων της λοίμωξη από τον ιό προκειμένου ο ασθενής να έχει πιθανόν μικρότερο ιικό φορτίο.
• Σε ασθενή COVID αρνητικό: διεξαγωγή της τραχειοστομίας.

Επισημαίνεται ότι θα πρέπει να συνεκτιμάται η αιμορραγική διάθεση και η γενική κατάσταση της υγείας του ασθενούς.

 Όπου κρίνεται απαραίτητη η διενέργειά της συστήνεται η χρήση τραχειοσωλήνα με αεροθάλαμο άνευ θυρίδας καθώς και η χρήση φίλτρου θερμοκρασίας και ύγρανσης (HME) στον τραχειοσωλήνα, μετά την εισαγωγή του στην τραχεία, προκειμένου να αποφευχθεί η διασπορά του ιού.

Η μετεγχειρητική φροντίδα του τραχειοσωλήνα περικλείει: (1) αλλαγή του μόνο σε περίπτωση που κρίνεται αναγκαία και επείγουσα, διαφορετικά σε θετικό ασθενή COVID-19 παρατείνεται η παραμονή του μέχρι το πέρας της λοίμωξης, (2) έλεγχο για τυχόν διαρροές, όπου ο αεροθάλαμος θα πρέπει να παραμένει διογκωμένος με αέρα, (3) αποφυγή αποσύνδεσης του κυκλώματος και (4) χρήση κλειστού κυκλώματος αναρρόφησης.

      4) Χημειο-ακτινοθεραπεία

• Σε περίπτωση που είναι δυνατόν να προτιμάται η ακτινοθεραπεία ως μονοθεραπεία από τη συνδυασμένη χημειο-ακτινοθεραπεία.
• Προτιμώνται σχήματα συμβατικού κερματισμού δόσης ακτινοθεραπείας από τον υπερκερματισμό δόσης (hyperfractionated):
• Σε περίπτωση ασθενούς με καρκίνο Τ1,2 της γλωττιδικής μοίρας του λάρυγγα προτιμούνται σχήματα ελαφρώς επιταχυνόμενου υποκερματισμού δόσης (hypofractionation) με δόση ανά συνεδρία 2,3Gy.
• Σε περίπτωση ασθενούς που πρόκειται να υποβληθεί σε ανακουφιστική ακτινοθεραπεία προτιμούνται σχήματα υποκερματισμού δόσης 3-4Gy ανά συνεδρία.
• Ασθενής που πρόκειται να υποβληθεί σε ανακουφιστική χημειοθεραπεία συνιστάται να καθυστερεί την έναρξη της θεραπείας εφ’ όσον παραμένει ασυμπτωματικός ή με ήπια συμπτώματα.

     5) Νοσηλεία στο νοσοκομείο:

• Ο ασθενής που χρήζει νοσηλείας στο νοσοκομείο θα πρέπει να υποβάλλεται σε εξέταση για SARS-COV-2, είτε είναι συμπτωματικός είτε είναι ασυμπτωματικός, και θα παραμένει στη βραχεία νοσηλεία σε απομονωμένο χώρο μέχρι την ανακοίνωση των αποτελεσμάτων της εξέτασης.
• Εάν ο ασθενής είναι COVID-19 θετικός, θα εισάγεται στο νοσοκομείο και θα νοσηλεύεται σε ειδική πτέρυγα νοσηλείας COVID-19, ή σε άλλη περίπτωση, θα μεταφέρεται σε νοσοκομείο αναφοράς.
• Εάν ο ασθενής είναι COVID-19 αρνητικός, συστήνεται η νοσηλεία του, εφόσον είναι εφικτό, σε μονόκλινο ή δίκλινο θάλαμο, η θερμομέτρησή του 2 φορές την ημέρα και η λήψη ζωτικών σημείων 4 φορές την ημέρα.
• Ο θάλαμος νοσηλείας θα πρέπει, καθημερινά, να αερίζεται επαρκώς και να απολυμαίνονται οι κοινόχρηστοι χώροι.

     6) Τακτική παρακολούθηση/επανεξέταση (follow-up):  

• Μετά από εξατομικευμένη αξιολόγηση του ασθενούς συστήνεται τηλεφωνική ή τηλεϊατρική μέθοδος επικοινωνίας του ασθενούς με τον θεράποντα ιατρό για ενημέρωση, λήψη οδηγιών, αναφορά συμβάντων κλπ. από τον ασθενή καθώς και προγραμματισμό της τακτικής παρακολούθησης/επανεξέτασης στο νοσοκομείο, εάν συντρέχει επείγουσα κατάσταση.
• Σε αντίθετη περίπτωση, συστήνεται η αποφυγή της διεξαγωγής της τακτικής παρακολούθησης/επανεξέτασης στο νοσοκομείο.   
• Σε ασθενείς που έχουν παρέλθει 18-24 μήνες από τη θεραπεία συνιστάται αναβολή της προγραμματισμένης επανεκτίμησης μέχρι να συμπληρωθούν 6-9 μήνες από τον προηγούμενο έλεγχο.
• Δίδεται προτεραιότητα σε ασθενείς που έχουν ολοκληρώσει πρόσφατα τη θεραπεία (4-52 εβδομάδες).
• Συνιστάται αναβολή έναρξης νέων κλινικών μελετών.

4. Βιβλιογραφία

1. https://eody.gov.gr/neos-koronaios-covid-19/
2. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019
3. https://www.hesmo.gr/el/  
4. https://hellasorl.gr/
5. https://www.ehns.org/site/ceorl-hns-statement-to-covid-19.
6. Shuman AG, Campbell BH, AHNS Ethics & Professionalism Service. Ethical framework for head and neck cancer care impacted by COVID-19. Head & Neck. 2020;1–4. doi:10.1002/hed.26193
7. https://www.entcanada.org/wp-content/uploads/CAHNSO-Cancer-Mx-Guidelines-COVID-19-Apr-3-2020-.pdf
8. Fakhry N, Schultz P, Morinière S, et al. French consensus on management of head and neck cancer surgery during COVID-19 pandemic. European Annals of Otorhinolaryngology, Head & Neck diseases. 2020. doi:10.1016/j.anorl.2020.04.008
9. https://www.entuk.org/entuk-guidelines-changes-ent-during-covid-19-pandemic
10. Cui C, Yao Q, Zhang D, et al. Approaching Otolaryngology Patients During the COVID-19 Pandemic. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020. doi:10.1177/0194599820926144
11. Head A, Neck Surgery Treatment Guidelines Consortium. Head and neck surgical oncology in the time of a pandemic: Subsite-specific triage guidelines during the COVID-19 pandemic Head & Neck. 2020. doi: 10.1002/hed.26206
12. Yan F, Nguyen SA. Head and neck cancer: A high-risk population for COVID-19. Head & Neck. 2020;1–3. doi:10.1002/hed.26209
13. Yuen E, Fote G, Horwich P, et al. Head and Neck Cancer Care in the COVID-19 Pandemic: A Brief Update, Oral Oncology. 2020. doi:10.1016/j.oraloncology.2020.104738
14. Prasad A, Brewster R, Newman JG, et al.  Optimizing your telemedicine visit during the COVID-19 pandemic: Practice guidelines for patients with head and neck cancer. Head & Neck. 2020;1–5. doi:10.1002/hed.26197
15. http://www.nccn.org. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). How to Manage Cancer Care during COVID-19 Pandemic.
16. https://permanente.org/covid-19/
17. Xu K , Lai X, Liu Z. Suggestions on the prevention of COVID-19 for health care workers in department of otorhinolaryngology head and neck surgery, World Journal of Otorhinolaryngology-Head & Neck Surgery. 2020.doi:10.1016/j.wjorl.2020.03.002
18. Chan JYK, Wong EWY, Lam W. Practical Aspects of Otolaryngologic Clinical Services During the 2019 Novel Coronavirus Epidemic: An Experience in Hong Kong. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2020. doi:10.1001/jamaoto.2020.0488
19. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020. doi:10.1001/jama.2020.1585
20. Liang W, Guan W2, Chen R, et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol. 2020;335-337. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30096-6
21. Wang H, Zhang L. Risk of COVID-19 for patients with cancer. Lancet Oncol. 2020. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30149-2.
22. Yu J, Ouyang W, Chua MLK, et al. SARS-CoV-2 Transmission in Patients With Cancer at a Tertiary Care Hospital in Wuhan, China. JAMA Oncol. 2020. doi:10.1001/jamaoncol.2020.0980
23. Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, et al. Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. JAMA. 2020. doi: 10.1001/jama.2020.5394.
24. Desai A, Sachdeva S, Parekh T, et al. COVID-19 and Cancer: Lessons From a Pooled Meta-Analysis. JCO Glob Oncol. 2020;557-559. doi: 10.1200/GO.20.00097.
25. Delides A, Maragoudakis P, Nikolopoulos T. Timing of Tracheotomy in Intubated Patients With COVID-19. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020; 1-2. doi: 10.1177/0194599820930668.
26. Miles BA, Schiff B, Ganly I, et al. Tracheostomy during COVSARS-CoV-2 pandemic: recommendations from the New York Head and Neck Society. Head & Neck. 2020. doi:10.1002/hed.26166.
27. David AP, Russell MD, El-Sayed IH, et al. Tracheostomy guidelines developed at a large academic medical center during the COVID-19 pandemic. Head & Neck. 2020. doi:10.1002/hed.26191.
28. Zou L, Ruan F, Huang M, et al. SARS-CoV-2 viral load in upper respiratory specimens of infected patients. N Engl J Med. 2020;382(12):1177-1179.
29. To KK, Tsang OT, Leung WS, et al. Temporal profiles of viral load in posterior oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2020. doi:10.1016/S1473-3099(20)30196-1.
30. Heyd, CP, Desiato, VM, Nguyen, SA, et al. Tracheostomy protocols during COVID‐19 pandemic. Head & Neck. 2020; 42: 1297– 1302. doi:10.1002/hed.26192.